Главная \ Договоры с пациентами

Договоры с пациентами

Договор на оказание платных медицинских услуг   __.__._____г.                                                                                                                                                                    

    г. Саратов                                               

"Заказчик"  __________________________________________________  для потребителя  ________________________________________ с одной стороны, и Общество с ограниченной ответственностью "Глобус-2003»", медицинский центр «Selena». именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице __________________________________, действующего на основании __________________________, с другой стороны, (зарегистрировано 08 октября 2003 года инспекцией МНС по Фрунзенскому району г.Саратова  ОГРН 1036405514420, лицензия на осуществление медицинской деятельности №  ЛО-64-01-00336 от 29 июня 2015г., определяет перечень услуг: при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:, медицинскому массажу, сестринскому делу, физиотерапии, функциональной диагностике; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: терапии, при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), аллергологии и иммунологии, гастроэнтерологии, дерматовенерологии, кардиологии, косметологии, мануальной терапии, неврологии, нейрохирургии, нефрологии, онкологии, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, психиатрии, психиатрии-наркологии, психотерапии, рефлексотерапии, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии, эндокринологии, При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым); при проведении медицинских освидетельствований: медицинскому освидетельствованию медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием; при| проведении медицинских экспертиз по: экспертизе| профессиональной пригодности,.                              (Лицензирующий орган Министерство здравоохранения Саратовской области (адрес и телефон: 410012,г. Саратов, ул. Железнодорожная 72, корп. 2, тел. (88452) 50-63-53),  заключили  настоящий договор об оказании платных медицинских услуг:  

      1.Определения: Если иное не установлено в настоящем Договоре, определения, используемые в настоящем Договоре, будут иметь значения, как указано ниже:

- «платные медицинские услуги»  медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования;

- «потребитель»  физическое лицо, являющееся участником настоящего Договора и получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с условиями Договора. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

- «заказчик»  физическое (юридическое) лицо, заказывающее (приобретающее) платные медицинские услуги в соответствии с настоящим Договором в пользу Потребителя;

- «исполнитель»  медицинская организация (ООО «Глобус-2003»), предоставляющая платные медицинские услуги;

- «медицинская организация»   юридическое лицо, осуществляющее в  качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

- «медицинский работник»  физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, квалификацию и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности.  

2. Предмет договора.

2.1. По настоящему Договору Исполнитель оказывает Заказчику  медицинские услуги, указанные в Приложении №2 к настоящему договору  в соответствии с лицензией, согласно действующему Прейскуранту на платные медицинские услуги,  (далее  Прейскурант), а Заказчик обязуется оплатить оказанные услуги.

2.1.1. При наличии у Заказчика полиса добровольного медицинского страхования, оплата  медицинских услуг осуществляется Заказчиком в соответствии с п. 4.3. настоящего договора.

2.1.2.  Получателем медицинской услуги в соответствии с настоящим Договором является Потребитель

2.2. Медицинские услуги предоставляются в соответствии со стандартами медицинской помощи и порядками оказания медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке федеральными органами исполнительной власти.

2.2.1.  Медицинские услуги предоставляются в следующих объемах: - в полном объеме стандарта медицинской помощи; - по просьбе Заказчика в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

2.2.2. Предоставление медицинских услуг по настоящему Договору осуществляется при наличии информированного добровольного согласия Потребителя (законного представителя Потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан (Приложение №1 к настоящему договору), а также при наличии согласия на обработку персональных данных (Приложение №3 к настоящему договору).

   2.3. Перечень, стоимость и  сроки предоставления  медицинских услуг,  оказываемых Заказчику в соответствии с настоящим Договором, определяются в Приложении №2 к настоящему  Договору.

2.4. Заказчик подтверждает, что на момент подписания настоящего Договора Исполнитель:

- ознакомил его с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. Постановлением Правительства РФ от «04» октября 2012 г. №1006);

- ознакомил его с действующим в ООО «Глобус-2003» Прейскурантом на платные медицинские услуги, - ознакомил его с Положением об оказании платных медицинских услуг ООО «Глобус-2003»;

- уведомил его о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;            

- до заключения настоящего Договора уведомил его  о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (работающего у него медицинского работника), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.                                                                                                                                                            _______________________/___________________/ ФИО                     подпись Потребителя

2.5. Подписав настоящий Договор, Заказчик подтверждает, что он добровольно согласился на оказание ему медицинских услуг на платной основе.

2.6. Срок предоставления медицинских услуг указывается в Приложении №2 к настоящему Договору.

3. Права и Обязанности Сторон и участников Договора.

3.1. Исполнитель обязуется:

3.1.1. Оказать Заказчику платные медицинские услуги в соответствии с Перечнем оказываемых платных медицинских услуг, согласно п. 2.3. настоящего Договора.

3.1.2. Оказать медицинские услуги качественно, с использованием современных методов диагностики и лечения, в полном объеме в соответствии с настоящим Договором.

3.1.3. Предоставить Потребителю (Заказчику) достоверную, доступную информацию о предоставляемых услугах.

3.1.4. Обеспечить участие квалифицированного медицинского персонала для предоставления медицинских услуг по настоящему Договору.

3.1.5. Вести всю необходимую медицинскую документацию, в установленном действующим законодательством Российской Федерации порядке (амбулаторную карту и т.д.).

3.1.6. Немедленно извещать Заказчика о невозможности оказания необходимой медицинской помощи по настоящему Договору, либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания медицинских услуг, что оформляется дополнительным соглашением, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора. 

3.2. Заказчик обязуется:

3.2.1. Оплатить предоставленные Исполнителем медицинские услуги по цене в порядке и сроки, определенные настоящим Договором.

3.2.2. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления платных медицинских услуг по настоящему Договору.

3.3. Потребитель обязуется:

3.3.1. Предоставить Исполнителю (медицинскому работнику, предоставляющему платные медицинские услуги) данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных не Исполнителем (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в т.ч. об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения.

3.3..2. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления платных медицинских услуг по настоящему Договору.

3.3.3. Выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации медицинских работников, оказывающих медицинские услуги по настоящему Договору.

3.3.4. При предоставлении медицинских услуг сообщать Исполнителю (медицинскому работнику) о любых изменениях самочувствия. 3.3.5. Отказаться на весь период предоставления медицинских услуг по настоящему Договору, от употребления наркотиков и лекарств, их содержащих, психотропных препаратов, алкогольсодержащих напитков.

3.3.6. Не осуществлять самостоятельного лечения, согласовывать с Исполнителем (медицинским работником) употребление любых терапевтических препаратов, лекарств, лекарственных трав и т. д.

3.3.7. Соблюдать график приема медицинских работников, предоставляющих медицинские услуги по настоящему Договору.

3.3.8. Соблюдать внутренний режим нахождения в ООО «Глобус-2003», лечебно-охранительный режим, правила техники безопасности и пожарной безопасности.

3.3.9.По требованию специалистов Исполнителя удостоверять личной подписью в медицинской документации факты ознакомления с планом диагностики и лечения, врачебными назначениями и рекомендациями, сроками и стоимостью оказания услуг, наличия или отсутствия претензий к качеству оказанных услуг.

3.3.10. При возникновении связанных с лечением вопросов и/или осложнений, любых изменениях самочувствия и состояния своего здоровья, других обстоятельствах, которые могут повлиять на результаты оказываемых медицинских услуг, включая обращение и (или) непредвиденную госпитализацию в другую медицинскую организацию, незамедлительно сообщать об этом лечащему врачу или администратору Исполнителя 33-88-67или 33-88-57.

3.4. Исполнитель имеет право:

3.4.1.Самостоятельно определять характер диагностики и виды лечения, необходимые для Потребителя;

3.4.2. При необходимости в ходе предоставления услуги согласовать с Потребителем график приемов (посещений) в соответствии с планом лечения  Потребителя. В случае нарушения Потребителем согласованного графика, Исполнитель не несет ответственности за нарушение сроков предоставления услуг Потребителю. График приемов (посещений) отражается в плане лечения, медицинской карте Потребителя или ином самостоятельном документе, согласованном с Потребителем. Исполнитель вправе по согласованию с Потребителем (в том числе устно, по телефону) вносить изменения в график приемов (посещений), не меняя при этом общий срок предоставления услуг, установленный Договором.

3.4.3. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день назначенного приема по согласованию с Потребителем направить последнего к другому специалисту соответствующего профиля и квалификации.

3.5. Потребитель имеет право:

3.5.1. На качественную и безопасную медицинскую помощь, а также соблюдение иных прав, предусмотренных действующим законодательством.

3.5.2. На отказ от получения медицинских услуг с возмещением Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по Договору.

3.5.3. На получение доступной, достоверной информации об Исполнителе, о предоставляемой медицинской услуге;

3.5.4. На отказ от определенных видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (Приложение №5).

4. Цена и порядок оплаты услуг

4.1. Стоимость платных медицинских услуг по настоящему Договору определяется по Прейскуранту, действующему на момент оказания медицинской услуги. Перечень, стоимость и сроки оказания   медицинских услуг, согласовываются с Заказчиком  (Приложение № 2 к настоящему договору.)

4.2. Оплата медицинских услуг по настоящему Договору осуществляется Заказчиком путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя в день оказания услуги, либо путем безналичного перечисления денежных средств в форме предварительной оплаты на р/счет Исполнителя.

4.3. При наличии у Заказчика полиса добровольного медицинского страхования и направления от Страховщика,  обязательства по оплате лечения Заказчика   Застрахованного возлагаются на Страховщика в объеме страхового покрытия, указанного в страховке Заказчика   Застрахованного (денежного лимита и перечня страховых случаев). Обязательство по оплате лечения Заказчика  Застрахованного сверх размеров страхового покрытия и лечения, не являющегося страховым случаем по программе добровольного медицинского страхования Заказчика  Застрахованного лежит на  Заказчике.

4.4. Если пациент получает медицинские услуги в рамках договора с организацией-работодателем, то обязательство по оплате лечения  пациента лежит на организации в рамках договора. Если пациенту необходимы дополнительные медицинские услуги, не предусмотренные договором, пациент оплачивает их самостоятельно.

 5. Ответственность Сторон

5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору, Стороны несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

5.2. Вред, причиненный жизни или здоровью Потребителя в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5.3.Потребитель предупрежден, что сокрытие у него хронических и инфекционных заболеваний освобождает Исполнителя от ответственности в случае наступления осложнений, вызванных данными заболеваниями.  

5.4. Исполнитель не несет ответственности за оказание медицинских услуг в неполном либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим Договором, в случаях предоставления Потребителем неполной и (или) недостоверной информации о своем здоровье.

5.5. Исполнитель не отвечает за не достижение функционального и клинического эффекта в случае, если Потребитель был предупрежден при поступлении на лечение о том, что такой эффект в его случае будет достигнут лишь после проведения полного курса лечения, однако полный курс лечения не был завершен Исполнителем по инициативе Потребителя.

5.6. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, если докажет, что причиной такого неисполнения (ненадлежащего исполнения) стало нарушение Потребителем (Заказчиком) условий настоящего Договора.

5.7. При возникновении обстоятельств непреодолимой силы, т.е. не зависящих и не могущих зависеть от волеизъявления Сторон (пожар, стихийные бедствия, военные действия, забастовки, массовые волнения) возникших после заключения настоящего Договора и препятствующих выполнению Сторонами своих обязательств по настоящему Договору, выполнение Договора прекращается в соответствии с действующим законодательством. Обязанность доказывания возникновения таких обстоятельств лежит на Стороне настоящего Договора, выполнению обязательств которой препятствует возникновение таких обязательств.

6.  Действие  Договора (Порядок изменения и расторжения Договора)

6.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания Сторонами и действует до конца календарного года даты заключения настоящего Договора.

6.2. Любая договоренность между Сторонами, влекущая за собой новые обязательства, которые не вытекают из настоящего Договора, должна быть подтверждена Сторонами в форме дополнительных соглашений к настоящему Договору. Все изменения и дополнения к Договору считаются действительными, если они оформлены в письменном виде и подписаны надлежащими уполномоченными представителями Сторон.

6.3. Условия настоящего Договора могут быть изменены исключительно по обоюдному согласию Сторон. Одностороннее изменение условий Договора не допускается, а, будучи допущенным любой из сторон признается не имеющим юридической силы.

6.4. Действие настоящего договора прекращается в случаях:

- ликвидации Исполнителя;

- принятия судом решения о признании договора недействительным;- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме по инициативе любой из них;

- отказа Потребителя после заключения настоящего Договора от получения медицинских услуг. Отказ Потребителя от получения медицинских услуг по настоящему Договору оформляется в письменной форме и направляется Исполнителю, при этом Потребитель оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по настоящему Договору.

6.5. Во всех случаях расторжения Договора Стороны обязаны в течение 5 банковских дней произвести взаимные расчеты, связанные с исполнением настоящего Договора, в том числе  при необходимости по возмещению убытков, которые могут возникнуть в результате  прекращения договорных отношений и согласно действующему законодательству РФ.

7. Порядок разрешения споров

7.1. Все споры, возникающие по настоящему Договору, в процессе его исполнения рассматриваются и разрешаются по согласованию Сторон.  Если согласие не достигнуто, споры рассматриваются в соответствии с действующим законодательством РФ.

7.2. Споры по договору решаются в досудебном порядке путем предъявления претензии администрации Клиники, в случае не достижения сторонами взаимоприемлемого согласия,  передаются в суд.

7.3. Претензии Пациента оформляются в письменной форме и рассматриваются Исполнителем в сроки, предусмотренные действующим Законодательством РФ. Претензии, касающиеся качества оказания платных медицинских услуг  рассматривает заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по ДМС (добровольное медицинское страхование), главный врач, в сложных клинических случаях претензии Пациента рассматриваются врачебной комиссией Клиники. По результатам рассмотрения претензии сторонами подписывается Соглашение о досудебном урегулировании претензии (Приложение №5).

7.4. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим Договором, стороны руководствуются действующим законодательством РФ.

8. Конфиденциальность

8.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности информации полученной при исполнении условий настоящего Договора.  Передача информации третьим лицам или иное разглашение информации признанной по настоящему Договору конфиденциальной, может осуществляться только с письменного согласия другой стороны.

8.2. Конфиденциальной по настоящему Договору признается информация;               - о ценах на услуги, оказываемые медицинской организацией, - сведения о заболеваниях. - обработка персональных данных; - использование согласованных и разрешенных законодательством РФ медицинских технологий и иной интеллектуальной собственности медицинского учреждения.

8.3. Потребитель дает свое согласие на обработку Исполнителем информации, указанной в настоящем Договоре (а также иных персональных сведений, получаемых Исполнителем при исполнении настоящего договора, любыми способами, установленными законом, с целью исполнения договора, а также информирования Заказчика о сроках действия договора и иными целями).

  9. Прочие условия

9.1. Ни одна из сторон не вправе передавать третьей Стороне свои права и обязанности по настоящему Договору без письменного согласия на то другой Стороны.

9.2. Если одно из положений настоящего Договора становится недействительным, то это не затрагивает действительности остальных положений настоящего Договора.

9.3. Все изменения и дополнения к настоящему Договору, в т.ч. касающиеся положений настоящего Договора, требующих взаимного согласия сторон, будут действительны только при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями Сторон.

9.4. Стороны обязуются оперативно извещать друг друга об изменении адресов, банковских реквизитов, телефонов диспетчерских служб.

9.5. Настоящий Договор заключается в 3-х экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй у Заказчика, третий – у Потребителя, если Заказчик и Потребитель – одно и то же лицо, договор заключается в 2-х экземплярах.

9.6. После исполнения настоящего Договора Исполнителем выдаются Потребителю (законному представителю Потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения медицинских услуг.  

10. Юридические адреса и банковские реквизиты Сторон 

Исполнитель ООО «Глобус-2003»»  Юридический адрес: 410600, г. Саратов, ул. Дзержинского, 11 Адрес оказания медицинской     услуги: 410002 г. Саратов, ул. Мичурина, 113 ИНН 6455036019,   КПП 645501001 Р/с 40702810302010000518   в   филиале «Нижегородский» АО «Альфа-Банк» К/с 30101810200000000824 БИК 042202824  

тел/факс (8452)33-88-57   ______________/________________/                                    расшифровка подписи  дата                      м.п.

Заказчик ФИО__.__._____ дата рожденияпаспорт серия  номерВыдан  кем: когда: Зарегистрирован по адресу:

Телефон:e-mail:   ______________ / _________________/                                          расшифровка подписи     дата

Потребитель ФИО __.__._____ дата рождения паспорт серия  номер Выдан  кем:  когда:  Зарегистрирован по адресу: Телефон:  e-mail:  ______________ / ________________/                                                                                    расшифровка подписидата

 

 

 Приложение №1 к Договору  от ________________________г.

 

Информированное добровольное согласие об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг.

Я, ______________________________________________________________________20       г., зарегистрированный по адресу:                                                                                                                                            (дата рождения) ________________________________________________________________________ в рамках Договора, желаю получить                       (адрес места жительства Заказчика(Потребителя), либо законного представителя) платные медицинские услуги в ООО «Глобус-2003», медицинский центр «Selena», для потребителя ________________________________________________________________(ФИО потребителя), и даю информированное согласие (в соответствии с Постановлением №1006 от 04.10.2012 Правительства РФ) на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом МЗ и СР РФ от 23 апреля 2012г. №390н (зарегистрирован Министерством юстиции РФ от 05.05.2012г. №24082 далее – Перечень): на опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; на осмотр, в том числе пальпацию, перкуссию, аускультацию, риноскопию, фарингоскопию, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование; антропометрические исследования; термометрию; тонометрию, неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций; неинвазивные исследования слуха и слуховых функций; исследования нервной системы (чувствительной и двигательной сферы); лабораторные методы исследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, иммунологические; функциональные методы обследования, в том числе ЭКГ, и АД, спирографию, УЗИ, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования, пункции; введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе в/в, в/м, п/к, в/к, в околосуставное пространство и внутрисуставно; физиотерапию, рефлексотерапию, мануальную терапию, медицинский массаж, и психотерапию для получения первичной медико-санитарной помощи/для получения медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь в ООО «Глобус-2003», медицинский центр «Selena», (выбрать нужное) медицинским работником _________________________________________________________________________ мне  в доступной для меня форме разъяснены и мною                                                                    (должность, ФИО медицинского работника) осознаны цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинского вмешательства, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ч. 9 ст. 20 ФЗ от 21.11 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (собрание законодательства РФ, 2011, №48, ст. 6724; 2012, №26, ст.3442, 3446). При этом мне разъяснено и мною осознано следующее: 1. Сотрудником ООО «Глобус-2003», медицинский центр «Selena», мне разъяснена возможность проведения медицинской услуги на безвозмездной основе в муниципальном лечебно-профилактическом учреждении. Я согласен(на) оплатить услугу, я получил(а) информацию о стоимости медицинской услуги, о правилах ее оплаты и документах, подтверждающих этот факт

2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.

3. Проводимое лечение мне не гарантирует 100%-ного результата, при оказании медицинских услуг (проведении операции) и после нее, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения.

4. Я согласен(на) с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятности возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, ООО «Глобус-2003», медицинский центр «Selena», не несет ответственности за их возникновение.

5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей ООО «Глобус-2003», медицинский центр «Selena», Я согласна с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, Учреждение не несет ответственности за их возникновение.

6. Я подтверждаю, что при подписании настоящего информированного согласия  меня письменно уведомили о том,  что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинских работников ООО «Глобус-2003», медицинский центр «Selena», в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на моем состоянии здоровья.

7. Я понимаю необходимость проведения медицинской услуги и предупрежден(а) о возможных побочных осложнениях, обусловленных биологическими особенностями организма, о последствиях и связанными с ними риском, включая не зависящие от соблюдения применяемой технологии (т.е. о непреднамеренном причинении вреда здоровью). В таком случае я согласен(согласна) на то, что ход медицинской услуги может быть изменен врачами по их усмотрению.

8. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною(представляемых) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в том числе ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, принимаемых лекарственных средствах. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а так же об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

9. Мне разъяснено, что в случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения будет неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве, о его виде и тактике проведения, в том числе дополнительном вмешательстве, в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий врач.

10.  Я имел(а) возможность задать интересующие меня вопросы врачу перед медицинской услугой.  Против записи данных о проведенной медицинской услуге на информационные носители  при условии сохранения врачебной тайны                                                                                                     возражаю/ не возражаю    Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителе которого я являюсь (выбрать нужное) _______________________________________________________________________________________________________________________ (подпись)                                                   (ФИО Заказчика (Потребителя) или законного представителя)   Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на медицинскую услугу мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения меня удовлетворяют, что подтверждаю своей подписью:   Подпись Заказчика (Потребителя): ________________  /_________________/                 Подпись медицинского                   Дата оформления ____________________  г.                                                                        работника    ___________/_________________/

 

 

 

   Приложение № 3 к Договору об оказании платных медицинских  услуг   №                                     от ______________г.

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся _______________________________________________________________________________________________,                                                                       (ФИО Заказчика (Потребителя) или законного представителя) проживающий по адресу _______________________________________________________________________________________________                                                                         (адрес регистрации)  в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ООО "Глобус-2003»", медицинский центр «Selena» (далее - Оператор) моих персональных данных и данных потребителя, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными и данными потребителя, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договорам ДМС. Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе по договору ДМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов  и составляет пять лет  - для медицинской карты амбулаторного пациента. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи. В случае отсутствия возможности передачи сведений, содержащих врачебную тайну, даю согласие на передачу сведений своему представителю  _______________________________________________________________________________________________________.   Контактный телефон представителя_______________________________________________________   Настоящее согласие дано мной «_____ »____________________г. и  действует бессрочно.   Подпись субъекта персональных данных __________________ / __________________________/                                                                                                  (расшифровка подписи)    

 

Приложение № 4 к Договору об оказании платных медицинских  услуг   №                                     от ______________г.  

 

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, _____________________________________________________________________________________________20        г.,                                                        ФИО заказчика (потребителя)                                                                                   (дата рождения)  зарегистрированный по адресу:___________________________________________________________________________                                                                      (адрес места жительства Заказчика (Потребителя), либо законного представителя) при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в ООО "Глобус-2003»", медицинский центр «Selena» отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом МЗ и СР РФ от 23 апреля 2012г. №390н (зарегистрирован Министерством юстиции РФ от 05.05.2012г. №24082 далее – виды медицинских вмешательств): _____________________________________________________________________________________________________                                    (наименование вида услуг (медицинского вмешательства)   Медицинским работником ООО "Глобус-2003»", медицинский центр «Selena» _____________________________________________________________________________________________________                                                                    (должность, ФИО медицинского работника) в доступной форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства. _______________________________________________________________________________________________________            (подпись)                                                   (ФИО Заказчика (Потребителя) или законного представителя)   _______________________________________________________________________________________________________            (подпись)                                                                        (ФИО медицинского  работника )   Дата оформления ____.______.___________  г.                                                                                                                                                                                                                                                     

                                                                          

Приложение № 5 к Договору об оказании платных медицинских  услуг   №                                     от ______________г.    

СОГЛАШЕНИЕ  о досудебном урегулировании спора  

 

                                                                                                          «____»___________ 201__г.  

ООО "Глобус-2003»", медицинский центр «Selena» именуемое в дальнейшем «Исполнитель» в лице _____________________________________________________________________________________ ,                                             должность, ФИО действующего на основании доверенности №      от___.____.________,  с одной стороны, и  гражданин (-ка) _______________________________________________________________,                                                (ФИО пациента) именуемый(-ая) в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны, именуемые в дальнейшем совместно «Стороны», заключили настоящее соглашение (далее – соглашение) о нижеследующем:

1.    На основании договора об оказании медицинских услуг № ________, заключенного между Исполнителем и Потребителем «____»_______ ______ года (далее – Договор), Потребителю были оказаны Исполнителем следующие медицинские услуги: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ общей стоимостью _________________ руб. ____ коп.

2.    В связи с тем, что Потребитель посчитал оказанные услуги некачественными (не соответствующими условиям договора), «___» _______ _________ г. он предъявил претензию Исполнителю с требованием:

2.1. устранить недостатки оказанных услуг / повторно оказать услуги / соразмерно уменьшить стоимость услуг / компенсировать расходы на устранение недостатков лечения в размере ________________ руб. ____ коп. (нужное подчеркнуть) / расторгнуть Договор и возвратить денежные средства;

2.2. выплатить ему: компенсацию морального вреда в размере ___________ руб.

3.    Стороны договариваются о прекращении всех обязательств Исполнителя, вытекающих из Договора, в том числе из ненадлежащего (не соответствующего условиям договора), по мнению Потребителя, оказания медицинских услуг по Договору в связи с тем, что Исполнитель по требованию Потребителя (выбрать нужное): ·        Безвозмездно устраняет следующие недостатки оказанной медицинской услуги: ___________________________________________________________________________; ·        Производит уменьшение цены оказанной медицинской услуги. Новая цена по Договору с момента подписания Соглашения составляет ___________ руб. ___ коп. При этом разница между уплаченной Потребителем ранее суммой и новой ценой услуги будет выплачена Потребителю наличными денежными средствами в кассе Исполнителя (возвращено на счет / платежную карту Потребителя) в течение __ дней с момента подписания настоящего Соглашения. ·        Безвозмездно производит повторное оказание медицинских услуг_______________ __________________________________ (перечислить услуги, оказываемые безвозмездно). ·        Производит возмещение понесенных Потребителем расходов по устранению недостатков оказанной медицинской услуги своими силами или третьими лицами в размере: ______________ руб. ___ коп. ·        Производит возврат всех денежных средств, уплаченных Потребителем по Договору, в связи с отказом Потребителя от исполнения Договора. ·        предоставляет Потребителю взамен исполнения обязательств, вытекающих из предъявленных в претензии Потребителя требований, отступное в размере ___________ руб. _____ коп. ·        выплачивает Потребителю в счет компенсации морального вреда ___________ руб.

4.    Потребитель, учитывая полное и добровольное удовлетворение Исполнителем требования о компенсации материального ущерба и морального вреда, подтверждает, что причиненный ему материальный и моральный вред Исполнителем полностью заглажен, претензий о каких бы то ни было дополнительных выплатах по отношению к уже выплаченной сумме не имеет.

5.    Соглашение заключается при осознании сторонами фактической и юридической неоднозначности и спорности ситуации, возникшей в связи с исполнением Исполнителем своих обязательств по оказанию медицинских услуг Потребителю.

6.    Экспертиза качества оказания медицинских услуг не проводилась, Потребитель на проведении экспертизы не настаивает ввиду добровольного удовлетворения Исполнителем его требований.

7.    Настоящее Соглашение подписывается каждой из Сторон при отсутствии какого-либо принуждения с чьей-либо стороны и не под влиянием заблуждения или обмана.

8.    Стороны понимают и осознают сущность всех положений настоящего Соглашения, в том числе содержание своих обязательств и юридические последствия вступления в силу Соглашения.

9.    При нарушении одной из Сторон условий настоящего Соглашения, другая Сторона имеет право взыскать с нарушителя убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства.

10.     Соглашение вступает в силу с момента его подписания Сторонами.

11.     С момента надлежащего исполнения условий настоящего Соглашения все обязательства Исполнителя перед Потребителем, вытекающие из Договора, прекращаются. Никакие претензии со стороны Потребителя относительно качества оказанных медицинских услуг Исполнителем не рассматриваются.  

12.     Подписи сторон.  

 

Исполнитель:                                                                      Потребитель: ___________/________________/                           _______________/___________________/